La méthode de l’arbre des causes est la technique d’analyse des accidents du travail la plus utilisée en prévention des risques professionnels. Elle permet de reconstituer de façon rigoureuse et exhaustive la chaîne des événements et des facteurs qui ont conduit à l’accident, afin d’identifier toutes les causes racines et pas seulement la cause immédiate apparente. En Tunisie, après un accident du travail, la réaction la plus fréquente est de pointer la faute du travailleur comme cause unique cette approche est à la fois inexacte sur le plan analytique et inefficace sur le plan préventif. La méthode de l’arbre des causes dépasse cette vision simpliste pour révéler les facteurs organisationnels, techniques et humains qui se sont combinés pour produire l’accident. Prévention Plus accompagne les entreprises tunisiennes dans l’analyse des accidents du travail avec cette méthode. Ce guide complet vous présente la démarche étape par étape.

Pourquoi analyser les accidents du travail ?

L’analyse approfondie de chaque accident du travail et pas seulement des accidents graves est un investissement de prévention à fort retour sur investissement :

• Comprendre pour prévenir : un accident révèle des défaillances dans le système de prévention techniques, organisationnelles, humaines. Les identifier permet de les corriger avant qu’elles ne produisent un autre accident
• Dépasser la faute individuelle : la majorité des accidents résultent d’une combinaison de facteurs systémiques, pas d’une faute individuelle isolée. Blâmer le travailleur sans analyser les causes profondes garantit la répétition de l’accident
• Obligation réglementaire : le Code du travail tunisien impose à l’employeur d’enquêter sur les accidents du travail et de mettre en place des mesures correctives
• Données pour le DUERP : les causes identifiées lors de l’analyse alimentent la mise à jour du DUERP et révèlent des risques insuffisamment évalués
• Culture de sécurité : partager les enseignements d’une analyse d’accident (sans blâme) développe l’apprentissage collectif et la vigilance partagée

Principe de la méthode de l’arbre des causes

La méthode de l’arbre des causes repose sur deux principes fondamentaux :

• Un accident n’a jamais une seule cause : il résulte toujours d’une conjonction de plusieurs facteurs qui se sont combinés de façon défavorable. L’arbre des causes représente graphiquement ces combinaisons
• On remonte de la conséquence vers les causes : à partir de la lésion (la blessure), on remonte en posant systématiquement la question « qu’a-t-il fallu pour que cela se produise ? » jusqu’aux causes les plus en amont les causes racines sur lesquelles des actions correctives sont possibles

Le résultat est un diagramme en forme d’arbre d’où le nom dont les branches représentent les enchaînements de faits ayant conduit à l’accident. Chaque nœud de l’arbre est un fait avéré (pas une interprétation, pas une hypothèse), et les relations entre nœuds suivent deux logiques : la relation ET (deux faits nécessaires simultanément) et la relation OU (deux faits alternatifs pouvant conduire au même résultat).

Étape 1 : le recueil des faits

La qualité de l’arbre des causes dépend entièrement de la qualité du recueil des faits. Cette étape doit être réalisée le plus tôt possible après l’accident, avant que les souvenirs ne s’estompent et que les lieux ne soient modifiés.

Sources d’information

• Entretien avec la victime (si son état le permet) : sa description chronologique des faits, ce qu’elle faisait exactement au moment de l’accident, ce qui lui a semblé anormal
• Entretiens avec les témoins : ce qu’ils ont vu, entendu, fait en séparant les entretiens pour éviter l’influence mutuelle
• Visite des lieux : avant tout déplacement ou nettoyage photographies, schémas, mesures. Les indices physiques (position des objets, traces, état des équipements) sont aussi parlants que les témoignages
• Documents : registre de maintenance des équipements, fiche de poste, procédures applicables, fiches de formations, registre des signalements de dangers

Règles du recueil

• Ne recueillir que des faits pas des interprétations, pas des jugements de valeur. « La victime n’a pas mis ses EPI » est un fait si c’est avéré. « La victime a été imprudente » est une interprétation à bannir
• Ne pas chercher à attribuer des responsabilités lors du recueil cette étape viendra après, si nécessaire
• Accueillir tous les faits, même ceux qui semblent anodins un détail apparemment insignifiant peut être un maillon crucial de la chaîne causale

Étape 2 : construction de l’arbre

La construction de l’arbre démarre par la lésion (le fait le plus proche de la blessure) et remonte vers les causes en posant systématiquement la question : « Qu’a-t-il fallu pour que ce fait se produise ? »

Les deux types de relations logiques

• Relation ET : deux faits ont été nécessaires simultanément pour produire le fait supérieur. Représentée par un arc reliant les deux faits sous un chapeau commun. Exemple : « La lame a blessé la main » nécessite ET « La main était dans la zone de coupe » ET « La lame était en mouvement »
• Relation OU : chacun des faits aurait suffi seul à produire le fait supérieur ce sont des causes alternatives. Représentée par des branches séparées sans arc. Exemple : « La lame était en mouvement » peut être causée OU par « Le travailleur a mis la machine en route » OU par « La machine s’est mise en route seule (défaut de verrouillage) »

On continue de remonter pour chaque fait jusqu’à atteindre des faits sur lesquels l’entreprise peut agir les causes racines ou des faits indépendants de l’entreprise (conditions météorologiques exceptionnelles, défaillance imprévisible).

Étape 3 : identification des causes racines

Les causes racines sont les faits les plus en amont de l’arbre sur lesquels une action corrective est possible. Elles se classent généralement en plusieurs familles :

• Causes techniques : défaillance d’un équipement, conception inadaptée d’un outil ou d’un poste, absence de protection ou de garde
• Causes organisationnelles : procédure absente ou non respectée, formation insuffisante, pression de production incompatible avec la sécurité, signalement de danger non traité
• Causes liées au management : absence de supervision, tolérance de pratiques non conformes, culture de la sécurité insuffisante
• Causes environnementales : mauvaise luminosité, sol glissant, encombrement de la zone de travail

Étape 4 : plan d’actions correctives

Pour chaque cause racine identifiée, définir une action corrective qui empêchera la répétition de l’accident. Les meilleures actions correctives sont celles qui agissent le plus en amont de l’arbre sur les causes racines plutôt que sur les faits proches de la lésion et qui suivent la hiérarchie des mesures de prévention : supprimer le danger, protéger collectivement, organiser, former, protéger individuellement.

Autres méthodes d’analyse d’accidents

L’arbre des causes est la méthode la plus adaptée aux accidents du travail courants. D’autres méthodes complémentaires existent pour des analyses plus complexes :

• 5 Pourquoi (5 Why) : méthode simplifiée pour les incidents mineurs poser 5 fois la question « Pourquoi ? » pour remonter à la cause racine. Rapide mais moins exhaustif que l’arbre des causes
• ORION : méthode française enrichie, intégrant les facteurs organisationnels et humains dans l’analyse
• MORT (Management Oversight and Risk Tree) : pour les accidents majeurs dans les industries à risques très détaillé, réservé aux accidents graves

Conclusion

La méthode de l’arbre des causes transforme chaque accident en opportunité d’apprentissage organisationnel. En remontant aux causes racines systémiques plutôt qu’en s’arrêtant à la faute individuelle, elle permet de mettre en place des actions correctives durables qui évitent réellement la répétition. Prévention Plus vous accompagne pour réaliser ces analyses avec la rigueur et la neutralité nécessaires. Contactez-nous.